Behandelovereenkomst Kwaliteitspraktijk.nl Naam therapeut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- Naam client: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Door dit document te ondertekenen, erkennen therapeut en cliënt dat: - De cliënt in behandeling gaat bij de therapeut en op de hoogte is gesteld van de door deze therapeut gevraagde tarieven - De cliënt op de hoogte is van en toestemming geeft voor de samen gekozen en door de therapeut voorgestelde behandeloptie(s) en op de hoogte is van en toestemming geeft voor het door de therapeut opgestelde behandelplan (rekening houdende met het feit dat een behandelplan een schatting is) - De therapeut zich verplicht de cliënt door te verwijzen naar een collega therapeut of arts indien de behandeling niet toereikend is of niet kan worden voortgezet wegens ziekte, overlijden of een aandoening - Beëindiging van de behandeling te allen tijde met wederzijds goedvinden kan plaatsvinden - Beëindiging van de behandeling eenzijdig kan plaatsvinden door de cliënt indien de cliënt de behandeling niet langer op prijst stelt of nodig acht - Indien de behandeling wordt beëindigd door de cliënt en dit gebeurt tegen het advies van de therapeut in; de cliënt dit doet voor eigen risico en bereid is een verklaring te tekenen waarop cliënt erkent de behandeling zonder goedkeuring van de therapeut beëindigt - De behandeling door de therapeut eenzijdig kan worden beëindigd als redelijkerwijs niet van hem/haar kan worden verwacht dat hij/zij de behandeling voortzet - De cliënt op de hoogte is van de klachtenprocedure en zich voor klachten kan wenden tot de door de therapeut gevoerde rijkserkende geschilleninstantie - Betaling plaatsvindt in onderling overleg tussen de cliënt en therapeut; contant, per pin per consult etc. De cliënt ontvangt een declaratienota van de therapeut zodra deze bevestiging heeft dat de betaling is voltooid - De cliënt op de hoogte is van het feit dat de therapeut een electronisch cliëntendossier bijhoudt - De therapeut dit cliëntendossier behandelt overeenkomstig met de AVG en overeenkomstig met de eisen die gesteld worden. - De cliënt een electronisch kopie kan vragen van dit cliëntendossier dat op de cliënt van betrekking is - De cliënt vernietiging van het cliëntendossier dat op de cliënt van betrekking is, kan eisen en de therapeut wettelijk verplicht is hier aan mee te werken tenzij er een wettelijk (juridische) Behandelovereenkomst Kwaliteitspraktijk.nl aanwijsbare reden voor is of indien de persoonsgegevens essentieel zijn voor de zorg van een andere cliënt in verband met erfelijke ziektes of vanwege een andere aanwijsbare medische oorzaak -De therapeut belooft het cliënten dossier tenminste 20 jaar te bewaren of in geval van een minderjarige cliënt tenminste 20 jaar te bewaren na het bereiken van de leeftijd van 18 jaar of indien de minderjarige voor het bereiken van het 18 e levensjaar overlijdt: 18 jaar na het geboorte jaar het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren. Datum: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Locatie: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Handtekening therapeut: Handtekening cliënt: Pagina 2 van 2 Minderjarigen toestemmingsformulier